В администрацию муниципального                        образования « Суоярвский район»
от		
	(фамилия, имя, отчество)	

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я,		
	(фамилия, имя, отчество)	
Гражданство		Документ, удостоверяющий личность:		
	
(когда и кем выдан)	
Адрес (по месту регистрации)		
	
Адрес (по месту пребывания)		

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)	

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)	

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее		
	(указывается наличие у гражданина	
	
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов	
	
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны	
	
или попечители и т. д.)	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

	
(подпись, дата)	

К заявлению прилагаются следующие документы:

	копия документа, удостоверяющего личность	

	справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное
	
преступление против жизни и здоровья граждан

	выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения
	
о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи

	справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний
	
в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.		
2.		
3.		

 	В орган опеки и попечительства
от__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
 
Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о
         возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
 
Я, ______________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в
                          именительном падеже)
_________________________________________________________________________
                  (число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
                    (серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
       места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
_________________________________________________________________________
Адрес места пребывания __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
                            ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _____________________________________
_________________________________________________________________________
  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
_________________________________________________________________________
 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в
том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской
                       Федерации, обучался (лась)
Номер телефона __________________________________________________________
                            (указывается при наличии)
 
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного
преследования:
 
 	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества	
 	 	
 	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества	
 	 	
 	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления	
 
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
 
N 	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное
отношение к
ребенку	С какого времени
зарегистрирован и
проживает	

 	 	 	 	 	

 
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
\-/ ребенка (детей)
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
\-/ ребенка (детей)
 
 	(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)	

Жилищные условия, состояние здоровья  и  характер  работы   позволяют мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.
 
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
_________________________________________________________________________
    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении
  подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
Я, _____________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 
К заявлению прилагаю следующие документы:
/-\
| | копия документа, удостоверяющего личность
\-/
/-\
\-/справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии
   инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний,
   наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у
   (заключение  о  результатах  медицинского освидетельствования граждан,
   намеревающихся     усыновить    (удочерить),     взять    под    опеку
   (попечительство), в  приемную  или  патронатную  семью  детей-сирот  и
   детей, оставшихся без попечения родителей)*
 
 	Иные документы:	
	1.	
 	2.	
 	3.